Simulação de seguro de Responsabilidade Civil para doutores
Informações Pessoais:
Nome:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Estado:
AC
AL
AM
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SP
TO
Telefone:
Cep:
E-Mail:
Data de Nascimento:
dd/mm/aaaa
CPF:
Informações Profissionais:
Endereço Profissional (local onde exerce suas atividades profissionais):
Bairro:
Cidade:
Estado:
AC
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Telefone:
Cep:
Número do Registro no Órgão de Classe:
Órgão Expedidor:
Data da Matrícula:
Atividades e/ou Especialidades praticadas:
Na atividade e/ou especialidades praticada incluem-se procedimentos cirurgicos e/ou invasivos ?
sim
Não
Em caso afirmativo, indique quais procedimentos inclui:
Associações profissionais a que pertence:
O proponente é proprietário, co-proprietário, sócio ou administrador de alguma instituição prestadora de serviços de saúde ?
Não
Sim Se sim, especifique:
Para que instituição de saúde (Planos de autogestão / Plano de Saúde / Seguro Saúde / Particular / Hospital Público / Outros) desenvolve suas atividades profissionais ? Especifique por favor o percentual de tempo dedicado em cada caso
Cargos ocupados atualmente:
Méidco de Plantão
Médico Observador
Médico Residente
Médico Assistente
Chefe de Equipe
Chefe da especialidade
Chefe da seção hospitalar
Outros
História Sinistral:
Alguma instituição restringiu, suspendeu, revogou ou limitou sua autorização para exercer a medicina ou alguma de suas especialidades ? Em caso afirmativo, favor especificar.
Respondeu o proponente e/ou seus sócios alguma demanda judicial por responsabilidade civil profissional ? Em caso afirmativo, especifique:
Tem conhecimento de circunstância que poderia causar uma ação por responsabilidade civil profissional contra o proponente, seus sócios ou empregados ? Em caso afirmativo, especifique.
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